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留守兒童監護人承若書要寫明留守兒童的國籍、姓名，并且監護人要承諾自己是愿意接受監護責任，自覺履行監護職責，如督促和管理兒童學習，照顧他的生活，負責基本生活需求費用，另外，寫清楚監護人自己的國籍、姓名、單位、電話等，最后要簽字和寫清楚日期。
留守兒童監護人承若書范本：
我同意接受_______________國學生_______________的家長委托，我愿意履行以下監護人的職責：
一、督促該生不做來華學習目的以外的活動，并保證遵守中國的法律。
二、督促該生努力學習并遵守貴校的各項規章制度。
三、督促該生按時繳納各項費用，該生不能支付有關費用時，由我負責支付。
四、負責該生在貴校學習期間發生意外事故時的處理工作。
五、我將承擔照顧和管理該生的學習與生活。學生在校外發生的一切問題由我負責。
監護人情況：
國籍：_______________
姓名：_______________
單位：_____________________________________________
電話：_______________
監護人簽字：
年月日
一、根據我國法律規定留守兒童監護人是誰?
1、父母;
2、祖父母，外祖父母;
3、兄，姐。
二、法定監護人的義務
監護人員負有保護被監護人合法權益的義務。在實施義務教育中，初中生的父母或其他監護人，主要應承擔如下義務和責任：
1、必須按時送適齡的子女或其他被監護人人學;
2、必須保證適齡的子女或其他被監護人接受完規定年限的義務教育，不得讓他們中途停學;
3、應按規定，交納政府規定的義務教育雜費;(生活確實困難，無力支付雜費的家庭可向就讀學校提出申請減免)。
4、必須創造良好的家庭教育環境，配合學校教育好子女或其他被監護人，使孩子能健康成長。
根據《義務教育法》第十五條規定，對于那些未經批準，拒送子女或被監護人人學，以及讓正在小學、初中就學的子女或被監護人中斷學業的家長，當地人民政府應當分別情況，給予批評教育，罰款或其他行政處分，開采取有效措施，責令他們送子女或被監護人人學。
留守兒童監護人承若書的存在更加明確了監護人的職責，一旦經公證生效，那么留守兒童的學習教育和生活都應得到監護人的幫助和照顧，對于在學校遇到問題的兒童，監護人應及時處理，這樣也是對這些兒童的一種保護和保障，避免了兒童無人管理出現各種問題。